Inscription Mineur USMM saison 2019-2020 - Section Athlétisme | Formulaire

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Inscription Mineur USMM saison 2019-2020 - Section Athlétisme

BULLETIN D'ADHESION A L'USMM MALAKOFF
92240 Malakoff --- www.usm.asso.fr
N° d'agrément jeunesse et Sport : 92 S 218 du 09/02/87 - Déclaration en préfecture le 8 janvier 1945 sous le n° 4609 - JO du 11 février 1945

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INFORMATIONS NECESSAIRES A L'OBTENTION DE LA CARTE D'ADHERENT NATIONALE 2019-2020

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date de naissance * :

Sexe : * :

Homme

Femme

Télécharger votre certificat médical :

Pour les nouvelles licences, le certificat est obligatoire suivant modèle téléchargeable. Pour les renouvellements de licence, vérifier sur le site de la FFA si un certificat est exigé ou si le questionnaire en ligne FFA est suffisant.

AUTRES RENSEIGNEMENTS

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Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Vos coordonnées pourront être cédées à des partenaires commerciaux. :

Si vous ne le souhaitez pas, cocher la case

En signant ce bulletin d'adhésion, j'accepte par la présente que les photos ou films sur lesquels je figure puissent être utilisés uniquement par l'USMM, pour les besoins de son objet (revue, site internet, facebook, etc...) En aucun cas I'USMM ne cédera les photos visées à des tiers. :

Si vous n'acceptez pas, cochez la case ci-contre

Je reconnais avoir été informé(e) de la possibilité que j'ai de souscrire des garanties complémentaires individuelles indépendantes des assurances générales du club et de la section. * :

Je ne souhaite pas souscrire ces garanties

Je souhaite souscrire des garanties complémentaires

Si vous souscrivez à des garanties complémentaires, vous vous engagez à prendre contact avec le responsable des assurances et à payer le montant de celle-ci en supplément du montant de la cotisation de la section

RENSEIGNEMENTS SPECIFIQUES POUR LES INSCRIPTIONS DE MINEURS

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Mon enfant peut prendre place dans une voiture particulière afin d'effectuer les trajets pour sa pratique sportive :

si vous n'acceptez pas, cochez la case ci-contre

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AUTORISATION PARENTALE EN CAS D'ACCIDENT

J'autorise le responsable à tout mettre en oeuvre en cas de blessure. Bien entendu, dans la mesure du possible, les parents seront avertis de la démarche mise en oeuvre.

(Nom et n° de téléphone)

En validant ce questionnaire, vous certifiez exact les informations renseignées et vous engagez à respecter le règlement intérieur de l'USMM

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