USM Malakoff  - Athlétisme

Foulées de Malakoff - Samedi 9 Février 2008 - BULLETIN D'INSCRIPTION - ................. A IMPRIMER...................



Foulées de Malakoff - Samedi 9 Février 2008 - BULLETIN D'INSCRIPTION - .................   A  IMPRIMER...................
INSCRIPTIONS EN LIGNE SUR : http://www.topchrono.biz



Ou en retournant par courier ce bulletin d'inscription :

¨ 5 km / ¨ 10 km *
* (Rayer la ou les mentions inutiles)

Nom : …………………………………………


Prénom : ……………………………......................................Sexe : M / F


Adresse : …………………………………………………………………………………


Code postal : …………… Ville : ………………………………………


Tél portable : 06-..-..-..-..


Nationalité : ………………… Année de naissance : ………


N° de licence/ Pass running : …………………… Fédération : ……………………………………….


Code club FFA :


Club ou entreprise : ……………………………………………………………………..


AUTORISATION PARENTALE :
J’autorise ma fille, mon fils
à participer à la course sous mon entière responsabilité.
Présentation du Certificat Médical obligatoire ou d’une licence sportive de moins d’un an
obligatoire Loi 99-223 du 23 mars 1999
Date Signature obligatoire :

Je déclare avoir pris connaissance du règlement des 34° Foulées de Malakoff.


Fait à : ………………… le : ………………. Signature : ………………………………


Bulletin à retourner au plus tard le 2 Février 2008, accompagné de la photocopie de la licence ou du certificat médical (de moins de un an au jour de la course) et d’un chèque de 8 € à l’ordre de i[USM Malakoff-section athlétisme, à :
USM Malakoff (Foulées de Malakoff) - 37, rue Eugène-Varlin - 92240 Malakoff

Inscriptions sur place : 10 €, jusqu'à 14 heures pour le 5 km et 15 heures pour le 10 km
Dossards à retirer à partir de 13 heures, place du 11 Novembre (Marché couvert)
Renseignements - tel : 01 42 53 57 08 - fax : 01 42 53 48 88

Les 34es Foulées de Malakoff soutiennent l'association FUNGANA parrainée par Bob Tahri.
Cette association a pour but de récolter un maximum de fonds afin de rénover une école au Kenya, fournir du matériel scolaire et ainsi rendre l'éducation accessible au plus grand nombre d'enfants.

Rédigé par MC le Mercredi 5 Décembre 2007





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